Formato de Hoja de Reclamación en Salud
DECRETO SUPREMO Nº 002-2019-PCM, APRUEBAN REGLAMENTO PARA LA GESTIÓN DE RECLAMOS Y DENUNCIAS DE LOS USUARIOS DE LAS INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD - IAFAS, INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD - IPRESS Y UNIDADES DE GESTIÓN DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD - UGIPRESS, PÚBLICAS, PRIVADAS O MIXTAS


Hoja de Reclamación en Salud Nro:
0005 - 2019
Fecha :

1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO (PACIENTE) O TERCERO LEGITIMADO

Nombre o Razón Social
Correo Electrónico:
Domicilio:
Teléfono:
Documento de Identidad:

2. IDENTIFICACIÓN DE QUIÉN PRESENTA EL RECLAMO (En caso de ser el usuario afectado no llenar )

Nombre o Razón Social
Correo Electrónico:
Domicilio:
Teléfono:
Documento de Identidad:

3. DETALLE DEL RECLAMO

4. AUTORIZO NOTIFICACIÓN DEL RESULTADO DEL RECLAMO AL EMAIL CONSIGNADO (MARCAR)
SI    NO

"Estimado usuario": Ud. puede presentar su queja ante SUSALUD ante hechos o actos que vulneren o pudieran vulnerar el derecho a la salud, o cuando no le hayan brindado un servicio, prestación o cobertura solicitada o recibida de las IAFAS o IPRESS, o que dependan de las UGIPRESS pública, privada o mixta. Tambien ante la negativa de atención de su reclamo, irregularidad en su tramitación o disconformidad con el resultado del mismo o hacer uso de los mecanismos alternativos de solución de controversias ante el Centro de Conciliación y Arbitraje - CECONAR de SUSALUD.